В _________________________________

                                                                  (наименование квалификационной коллегии судей)     

Заявление

Прошу рекомендовать меня на вакантную должность ___________________________________________________________________________

                                                      ^{(наименование суда)}

Требованиям, предъявляемым к претенденту на должность судьи, соответствую.

Даю согласие:

- на проверку представленных мною сведений об отсутствии заболеваний, препятствующих назначению на судейскую должность, в том числе о состоянии здоровья, диагнозах заболеваний, постановке на учет в медицинских учреждениях и иных сведений, составляющих врачебную тайну;

- на проверку достоверности сведений о моих доходах, имуществе, обязательствах имущественного характера, а также о доходах, имуществе, обязательствах имущественного характера моих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.

Приложение:

___________________                                                                                                                   ___________________

       (дата)                                                                                                                                          (подпись)