(председательствующему судье)

_________________________________

_____________________________________

_________________________________,

(Ф.И.О., процессуальное положение, данные документа,

 удостоверяющего личность  и полномочия), проживающего по адресу:

_________________________________

________________________________ ,

номер контактного телефона:_______

_________________________________

Заявление об ознакомлении с делом (материалом)

                      1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления с делом (материалом) _________________________________________________                                                                                                                                                 (указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись, расшифровка подписи:                                                                                                                Дата «_____»______________20___г.

            2.* Дело (материал) получил, об уголовной ответственности по части 1 статьи 294 Уголовного кодекса Российской Федерации за воспрепятствование осуществлению правосудия, выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении выданного мне вышеуказанного судебного дела (материала) или отдельных его документов, предупрежден ____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело (материал), дата выдачи дела (материала)

            3.* Выдал:_________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего судебное дело (материал), дата выдачи)

            4.** Мною, ________________________________________________________________,

                                                              (должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное  дело (материал) принято и проверено его состояние, в том числе наличие в нем всех приобщенных  документов. ____________________________________________________

                                                                                                  (дата, подпись)

__________________________________________________

*2 и 3 части заявления об ознакомлении заполняются в день передачи дела (материала) для ознакомления после разрешающей визы председателя или председательствующего судьи.

**Часть 4 заполняется уполномоченным работником аппарата суда в день возвращения дела (материала).