В Ивановский гарнизонный военный суд

________________________________

___________________________________

(Ф.И.О., процессуальное положение, данные документа, 

удостоверяющего личность и подтверждающего полномочия), 

проживающего по адресу:

__________________________________

номер контактного телефона:

___________________________________                                     

  Заявление

            От требований, изложенных в моем административном исковом заявлении о ____________________________________________________,

                                                                                                      (указать предмет)

отказываюсь  (полностью или в части) _____________________________________________________________________________________________.

                                                              (указать причину)

Положения ст. 194, 195 КАС РФ мне разъяснены и понятны.

«___» _____________ 20___ года ______________   ______________________

                                                             подпись                     расшифровка